有3種情況，不符合條款也能賠

星球君 · 一年前1548 人看過

拒賠的新聞我們看得多了，其實很多糾紛只要認真讀一下條款，就能避免。所以，星球君經?？嗫谄判母蠹艺f：產品保障以條款為準！

不過，法外也有情。保險理賠的過程中，有一些特別的情況，即使不符合條款，也能得到賠付。

這里主要給大家列舉3種：

緊急就醫(yī)不受醫(yī)院限制

《保險法司法解釋三》第二十條：保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。

醫(yī)療險雖然對報銷的病種一般沒有限制，但通常都會規(guī)定就醫(yī)的醫(yī)療機構。比如，多數百萬醫(yī)療險，會規(guī)定要在二級及以上公立醫(yī)院就醫(yī)。

在產品的詳情頁、條款或者投保須知，一般都會特別強調出來。像這樣↓

（圖源：尊享e生2021條款）

如果是小病小痛還好，但遇到了緊急情況、符合要求的醫(yī)院又比較遠的話，要病人忍痛長途跋涉去定點醫(yī)院，顯然不太現實。

所以這種情況下，選擇就近就醫(yī)產生的費用，就算醫(yī)院不符合要求，也應該報銷。

今年8月公布的一個訴訟案件，就是這樣：

蘇女士在因意外受傷，第一時間去了就近的金州中醫(yī)醫(yī)院（非定點醫(yī)院）就診，因肌腱神經損傷嚴重，隨后轉診大連航天醫(yī)院（同樣非定點醫(yī)院）。

但由于都是緊急就醫(yī)的情況，最后判定保險公司應該承擔理賠。

治療方法不符條款，

但更先進、風險更小

《保險法》第二十三條：保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

因為醫(yī)學發(fā)展得很快，治療手段也在不斷更新。

一個典型的例子：

冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術和主動脈手術3個疾病，在早年間使用的治療手段還需要開胸。所以在07年制定的重疾定義里，對這3個疾病的描述強調了需要開胸。

但現在手術都微創(chuàng)了，也就是說過去需要開個大口子的手術，現在一個小傷口就能搞定。

但是問題來了，之前很多重疾險的相關疾病定義，還按照舊的來呀。所以有很多保險拒賠案件中，拒賠理由就是進行的手術與約定的不符。

明明開個小口子就能治療，誰還會用對身體更大的治療手段呢？

其實，官方爸爸們早就防著這個bug，在06年就對這種情況作了明確規(guī)定，疾病診斷標準要符合通行的醫(yī)學診斷標準。19年新發(fā)布的《新版健康保險管理辦法》也保留了這條。

所以，誰要是還用手術與約定不符來說事，咱們直接甩法律武器。

免責條款未明確說明，不產生效力

《保險法》第十七條：……對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。條款中的免責事項，如果未對投保人提示或者明確說明的，不產生效力。

這一大堆字看得腦殼疼，簡單來說，就是保險公司有義務向消費者充分說明哪些不賠，不管是書面還是口頭。如果沒有明確說明的，消費者產生誤解或者不知道的，還是得賠。

比如今年5月發(fā)布的一個重疾險拒賠的案子：

被保人患的雖然是膀胱腫瘤，但屬于良性腫瘤，是乳頭狀腫瘤。良性腫瘤在重疾險里面是明確要除外的。

所以，保險公司就拒賠了。然而到了法庭上，這筆錢還是賠了。

原因是合同專業(yè)術語和復雜概念，一般人不好理解。保險公司給不出已經充分說明的證據，這個除外就無效。

說實話，其實保險公司也挺冤的，畢竟以前的投保方式，沒有特意做記錄的話，確實拿不出什么有力的證據。

不過，咱們也不要因為有這么一條，就想鉆空子。

現在保險公司也學乖了，流程也會越來越規(guī)范起來。比如去年上線的可回溯管理，如果我們投保的是線上產品，條款、免責、須知、健康告知，都會強提示我們閱讀。平臺還會合法記錄我們?yōu)g覽的動作和時長。

之后再有類似的糾紛，可能就不那么容易打贏了。

其實，保險雖然確實還有很多不足的地方，但對比十年前的產品和理賠，我們可以清晰看到行業(yè)的發(fā)展。

如果是在慧擇投保的朋友，可以放下心來。我們會為你們提供貼心又省心的【小馬理賠】全程協助理賠服務。

【小馬理賠】可以提供：報案時材料指引，治療時情緒安撫，遞交前材料預審，遞交后及時跟進，理賠后結果復核，糾紛時法律援助等多種服務。