警告：這4種情況，鐵定被拒賠

前陣子有個用戶，她想隱瞞健告帶病投保。 

詳情是這樣的：

她是乙肝小三陽，

覺的當(dāng)初是在老家偏僻小縣城檢查的結(jié)果，

保險公司應(yīng)該查不到病例，

心存僥幸，想以健康體投保。

類似這種想隱瞞健告帶病投保的行為，僅上個月我就遇5回了，看來有這樣想法的大有人在。

在此我是明確反對。一旦出險理賠，很可能會被拒賠，再說，小三陽也不是啥大問題，只要沒有嚴重的肝部并發(fā)癥、一般是可以投的。

今天就借這個事，和大家聊聊哪些常見情況可能會被拒賠。

01 不符合條款的拒賠

前陣子有個影響很大的拒賠案件，就是因不符合條款導(dǎo)致的。

案件詳情經(jīng)過：

拒賠理賠很簡單：

“冠狀動脈支架植入手術(shù)”屬于重疾險的輕癥“冠狀動脈介入手術(shù)（非開胸手術(shù)）”中一種，但徐某買的**福的輕癥條款不保障“冠狀動脈介入手術(shù)”，所以保險公司拒賠了。

徐某買的**福重疾險，條款中20種輕癥明確不保障冠狀動脈介入手術(shù)。

上圖是其它重疾險的輕癥條款，對冠狀動脈介入手術(shù)的說明。如果徐某沒有買**福而是其他產(chǎn)品，是可以賠付的。

不服氣的徐某連續(xù)2次向法院上訴，訴訟費都花了1萬多，結(jié)果呢，依然改變不了被拒賠的現(xiàn)狀。

徐某的情況屬于典型的“因不符合條款而導(dǎo)致的拒賠”。

事實上，目前大陸的重疾險，絕大多數(shù)產(chǎn)品都會保障“冠狀動脈介入手術(shù)（非開胸手術(shù)）”輕癥，而徐某恰好就買了一款不保障的。

所以：買保險一定要看條款、貨比三家，揪出那些玩貓膩的；不能只看品牌，徐某買的**福就屬于大品牌，還不是被拒賠了？

02 拒賠大戶——隱瞞病情，不如實告知

保險理賠的四大基礎(chǔ)原則的第一條，就是最大誠信原則。

啥意思呢？在簽訂保險合同時，必須保持最大限度的誠意，要遵守信用，互不欺騙和隱瞞，要如實告知自身的風(fēng)險情況，否則保險合同無效。

投保時，不如實告知自己的健康狀況，想隱瞞，就是不符合最大誠信原則。

否則，就有拒賠風(fēng)險。

保險法第十六條也對如實告知作出了明確說明，如下：

解讀：

故意不如實告知的，不賠且不退還保費；

因重大過失未如實告知的，不賠但要退還保費；

給大家看個隱瞞病情還騙保的案例：

偷魚不成還惹一身腥的典型范例。

所以：一定要如實告知自己的健康狀況，健告上問到的，就如實回答；沒問到，不用管。

還有人拿兩年不可抗辯條款說事，可參考之前文章帶病投保 熬兩年就能賠嗎？

 圖片來源：pixabay

03 未及時報案可能會被拒賠

出險了要及時報案，若未及時報案，很可能會被拒賠。

保單上的理賠流程，都會提醒大家“保險事故發(fā)生后，應(yīng)及時通知保險公司”。

保單截圖

如果是因為自己故意或因重大過失未及時報案，導(dǎo)致出險事故的性質(zhì)、原因、損失程度難以確定，無法確定的部分，保險公司有權(quán)不賠償。

在車險、意外險的賠付中尤為重要。

如下，保險法第21條對出險未及時告知的詳細說明：

同樣看個相關(guān)案例：

 圖片來源：pixabay

04 觸碰免責(zé)條款導(dǎo)致拒賠

這種拒賠純屬是自己作。

比如壽險免責(zé)條款中的酒駕、醫(yī)療險的普通病房不住，非要住VIP高級病房的情況，保險公司都有權(quán)利直接拒賠。

講一個3年前的案例：

后來邱某的家人鬧到了法院，經(jīng)交警鑒定：邱某駕駛的車輛雖屬于套牌車，但車輛本身沒有任何異常。本著公平的原則，法院還是判決保險公司理賠了。

不過大家可不要抱著“鬧一鬧就能賠”的僥幸心理，邱某這個屬于個例，不值得參考。

總結(jié)下：只要是正常投保，符合健告和條款，人家保險公司真不會差你那點理賠款的。

有不理賠、扣理賠款的那點空子，人家保險公司還不如想方法做高點投資的收益率，而且一旦拒賠，就要被罵，無論是合理與否，口碑肯定會受到影響。